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申し込みフォーム(条件反射制御法実地研修)

※Webフォームでお申し込みの皆様へ
当センターからの回答が3日間ない場合、お手数ですが事務局までご連絡いただきますようお願い申し上げます。
【ご連絡先】
独立行政法人国立病院機構下総精神医療センター 研修会事務局:寺内
TEL :043-291-1221(内線:3007)

受講希望日程*

第40回平成29年12月11日(月)〜 平成29年12月15日(金)
第41回平成30年 1月15日(月)〜 平成30年 1月19日(金)
第42回平成30年 2月19日(月)〜 平成30年 2月23日(金)
は締め切りました
受講した条件反射
制御法研修会*
平成* * * 日開催*
開 催 地* 下総 北海道 東北 関東 関西 四国 九州
フリガナ*
お名前*
年  齢*
所属機関*
郵便番号
住所*
電話番号
FAX番号
メールアドレス* ※携帯メールアドレスはご遠慮ください。
確認用メールアドレス*
今後の案内メール* 不要
  ※記載のE-mailアドレスに、今後の研修会等のご案内もお送りいたします。
  ご案内が今後ご不要な場合は、不要を選択してください。
職 種*
(資 格)
役 職
研修棟宿泊室利用* 研修棟宿泊室利用を希望する。 研修棟宿泊室利用を希望しない。
備考
*は必須項目です。
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