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当院の薬物関連精神疾患部門は、条件反射制御法を用いて渇望を低減させております。
条件反射制御法は治療内容の一部において、渇望を生じさせる刺激を入れますので外来での対応は困難です。
したがって当院での薬物乱用に関する治療をお望みの方は、 入院を前提にお申し込み下さい。
(数か月お待ちいただく場合があります。)
*は必須項目です。必ずご記入ください。
今、お申し込みされると入院可能となるのは男性:7月末 女性:8月中旬になります。
(平成29年5月10日現在)

本人情報  
カナ*
氏名*
郵便番号  ※ハイフンなしでご入力ください。
本人住所*
電話番号*
※電話番号は必須項目です。固定電話がない場合、携帯電話番号を上の電話番号にご入力ください。
携帯電話
性別* 男     
生年月日
相談者情報 本人の場合は記入不要です
相談者カナ
相談者氏名
本人との関係 弁護士
施設職員 病院職員 その他
相談者住所 本人と同じ (※本人と同じ住所の場合は下の住所記入は不要です)
郵便番号  ※ハイフンなしでご入力ください。
相談者住所
相談者電話番号
相談者携帯電話
連絡は 本人にする 相談者にする
その他 
家族構成
同居者 有り   無し
続柄 年齢
続柄 年齢
続柄 年齢
続柄 年齢
続柄 年齢
続柄 年齢
続柄 年齢
続柄 年齢
別居の家族 有り   無し
続柄 年齢 才  居住地
続柄 年齢 才  居住地
続柄 年齢 才  居住地
続柄 年齢 才  居住地
続柄 年齢 才  居住地
続柄 年齢 才  居住地
続柄 年齢 才  居住地
続柄 年齢 才  居住地
薬物使用歴 ※古い順からご記入ください *薬物以外の嗜癖行動もこちらにご記入ください
※使用頻度は「1日○回」「1週間に○回」「最も多いときは1ヶ月の内◯日くらい」等お書き下さい
※使用方法は「あぶり」「注射器」等お書き下さい
  使用薬物
その他の嗜癖行動場合、その内容  
使用時期
使用方法 使用頻度
  使用薬物
その他の嗜癖行動場合、その内容  
使用時期
使用方法使用頻度
  使用薬物
その他の嗜癖行動場合、その内容  
使用時期
使用方法 使用頻度
  使用薬物
その他の嗜癖行動場合、その内容  
使用時期
使用方法 使用頻度
  使用薬物
その他の嗜癖行動場合、その内容  
使用時期
使用方法 使用頻度
  使用薬物
その他の嗜癖行動場合、その内容  
使用時期
使用方法 使用頻度
  使用薬物
その他の嗜癖行動場合、その内容  
使用時期
使用方法 使用頻度

現在継続している嗜癖行動の最終実施日  
症   状
※複数回答可
急性症状
(薬物を使用している
ときから使用後24時間
以内)
幻聴 幻視 妄想 怒りっぽい ウソをつく 否認 知的低下 だるい
不眠 歩行困難 暴力 イライラ ひきこもり 気力低下 頭痛
その他
  幻聴・妄想の内容等具体的にお書き下さい
持続性症状
(薬物摂取をやめて24時間
以降にも残る症状)
幻聴 幻視 妄想 怒りっぽい ウソをつく 否認 知的低下 だるい
不眠 歩行困難 暴力 イライラ ひきこもり 気力低下 頭痛
その他
  幻聴・妄想の内容等具体的にお書き下さい
就労について 無職  就労未経験   学生     就労中 
直近の就労について  
職種 (例)トラック運転手、調理師等
仕事内容
(例)コンビニのルート配送、居酒屋の厨房等
いつ頃

 ~  (例)年齢もしくは○年○月等

その前の就労について  
職種
仕事内容
いつ頃  ~ 
その前の就労について  
職種
仕事内容
いつ頃  ~ 
  *欄が足りない場合は備考欄にご記入下さい。
受診歴
病院名
病名
期間  ~  入院   通院
病院名
病名
期間  ~  入院   通院
病院名
病名
期間  ~  入院   通院 通院
  *欄が足りない場合は備考欄にご記入下さい。
逮捕歴 無  有  回数 
1回目 いつ
  罪名
  罰金   執行猶予 年   懲役 その他 
2回目 いつ
  罪名
  罰金   執行猶予 年   懲役 その他 
3回目 いつ
  罪名
  罰金   執行猶予 年   懲役 その他 
  *欄が足りない場合は備考欄にご記入下さい。
教育歴                            
  学校名                        通学の有無(不登校等)
      
        
        
        
        
  *欄が足りない場合は備考欄にご記入下さい。
施設入所歴 ※社会復帰施設、更生施設等
(例:○○少年院、H10.7~H11.1)                        
  施設名                 期間
        
          
          
          
          
  *欄が足りない場合は備考欄にご記入下さい。
当院を知ったきっかけ インターネット 知人の紹介 病院の紹介 (病院名
その他
備考欄
*は必須項目です。
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